Aanmelden

Indien u gebruik wilt maken van onze diensten, verzoeken wij u vriendelijk om onderstaande gegevens zo compleet mogelijk in te vullen. Na ontvangst van uw aanmelding zullen wij binnen 2 werkdagen contact met u opnemen.
Aanmelding voor U zelf
Iemand anders
Naam
Adres
Contact
Verzekering
Medische documenten

Selecteer bestand...

Opmerkingen en akkoordverklaring
Hierbij geef ik toestemming aan Royal Doctors om mijn medische gegevens te gebruiken. U moet aangeven dat u akkoord gaat.
Royal doctors gebruikt deze gegevens alleen om optimaal te kunnen adviseren voor behandelend centrum/specialist en de DOT-bepaling voor vergoeding. De zorgverzekeraar krijgt geen inzicht in uw dossier