Aanmelden
Indien u gebruik wilt maken van onze diensten, verzoeken wij u vriendelijk om onderstaande gegevens zo compleet mogelijk in te vullen. Na ontvangst van uw aanmelding zullen wij binnen 2 werkdagen contact met u opnemen.
Aanmelding voor
U zelf
Iemand anders
Vul hieronder uw eigen gegevens in:
Achternaam:
Voonaam:
Uw relatie tot de persoon:
Emailadres:
Telefoonnummer:
Gegevens van de persoon voor wie u de aanmelding doet:
Naam
Aanhef:
Voornaam:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Adres
Straatnaam:
Huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:
Land:
Contact
Emailadres:
Telefoon (mobiel):
Telefoon (vast):
Verzekering
Verzekeringsmaatschappij:
Relatienummer verzekeringsmaatschappij:
Burgerservicenummer (NL) / Rijksregisternummer (BE):
Geboortedatum:
Medische documenten
Medische documenten:
Selecteer bestand...
Opmerkingen en akkoordverklaring
Opmerkingen:
Hierbij geef ik toestemming aan Royal Doctors om mijn medische gegevens te gebruiken.
U moet aangeven dat u akkoord gaat.
Royal doctors gebruikt deze gegevens alleen om optimaal te kunnen adviseren voor behandelend centrum/specialist en de DOT-bepaling voor vergoeding. De zorgverzekeraar krijgt geen inzicht in uw dossier
Verzenden
